contoh surat keterangan beda nama

silahkan di comot saja bagi yang membutuhkan, jangan sungkan -sungkan. anggap saja blog sendiri.

S U R A T  KETERANGAN

Nomor : 471.1/KM-PEM/

Kepala Desa Karya Mulya Kecamatan Rambah Samo Kabupaten Rokan Hulu Provinsi Riau. menerangan dengan sebenarnya bahwa :

Nama Lengkap                        : RINO SUPARNO

Tempat Tanggal Lahir            : Madiun, 06-06-1975

Jenis Kelamin                         : Laki-laki

Agama                                      : Islam

Pekerjaan                                 : Petani/ Pekebun

Kewarganegaraan                  : Indonesia

NIK                                            : 1406070606750007

Alamat                                       : RW.17 RW.05 Dsn. Karya Mukti Desa Karya Mulya

Nama yang tersebut diatas benar Penduduk Desa Karya Mulya dan merupakan orang yang sama dengan PARNO yang tertera di Kartu Tanda Penduduk Nomor 04.07.03.06.1.10903.08 yang dikeluarkan oleh Camat Rambah Samo tanggal 31-12-2008.

Demikian keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

       Dikeluarkan Di  :  Karya Mulya

       Pada Tanggal    :       Dzulqa’dah 1435 H

                                         September 2014 M

       KEPALA DESA KARYA MULYA

     

       S U W A R N O

semoga bermanfaat ya gan